Отгул на день диспансеризации

Надо. так и пишите: "в соответствии с ч. 1 ст. 185.1 тк рф прошу предоставить мне на прохождение диспансеризации один рабочий день, "___"_______ 2019 г. с сохранением среднего заработка "
день, который вам обязаны предоставить на прохождение диспансеризации вы обязаны согласовать с работодателем (ч. 3 ст. 185.1 тк рф)