Подскажите, как следует писать заявление по ст.254 ч.3 тк рф, на оплату дня?

Этой статьей не предусмотрено написание каких-либо заявлений, однако вам необходимо подтвердить факт прохождения диспансеризации: фсс на своем официальном сайте поясняет ситуацию и указывает, что для начисления среднего заработка за дни отсутствия в связи с диспансеризацией беременной сотруднице нужно представить работодателю справку (талон) медицинского учреждения с указанием дат и времени посещения врачей. если же все-таки хотите еще и заявление написать, то пишите в свободной форме: в соответствии с ч.3 ст.254 тк рф прошу предоставить мне 1 рабочий день (3 час и пр.) для прохождения диспансеризации, документы подтверждающие прохождение диспансеризации будут представлены после посещения медучреждения.